未破裂脳動脈瘤とは?

脳動脈瘤とは、脳に血流を運ぶ動脈にできたふくらみ(瘤)のことです。
脳動脈瘤は何かの理由で動脈の壁の弱い部分ができて、これが徐々に膨らんで大きくなると考えられています。
破裂するとくも膜下出血を引き起こします。
これまでに破裂していないものを未破裂脳動脈瘤と言います。
未破裂脳動脈瘤は頭痛やめまいなどの精査で見つかることが多いのですが、それらの症状とは通常、無関係です。

くも膜下出血とは?

くも膜下出血の典型的症状は突然の激しい頭痛ですが、そのまま昏睡状態に陥ったり、突然死の原因になったりすることもあります。
くも膜下出血となってからでも治療が可能な場合はありますが、それでも、くも膜下出血全体の死亡率は約30%、一命をとりとめても後遺症が残る場合も約30%に達し、社会復帰できる人は30~40%に過ぎません。

未破裂脳動脈瘤が破裂する確率は?

いったん破裂してくも膜下出血となると重篤ですが、未破裂脳動脈瘤は必ず破裂するわけではありません。
現段階(2019)での日本脳ドック学会のまとめによると、未破裂脳動脈瘤の年間破裂率は1.9~2.7%とされています。
破裂の危険因子として、瘤が大きいもの、壁の不整なもの、くも膜下出血に合併した未破裂脳動脈瘤、喫煙、高血圧、多発性脳動脈瘤、椎骨脳底動脈系動脈瘤などがあげられています。
現在では、日本のUCAS Japanの提唱する3年間の破裂予測スコアによって、かなり正確な破裂率を出すことが可能になっています。

未破裂脳動脈瘤の治療方法は?

通常、未破裂脳動脈瘤の治療は破裂予防が目的となります。
破裂予防にとくに有効な薬物は現在ありませんので、手術をするかどうかがポイントで、以下の二つの選択肢のいずれかを選ぶ、ということになります。

  1. 手術せず経過を見る。
  2. 手術をする。

手術には、開頭クリッピング術と血管内塞栓術の二種類があります。
現在のところ当院を含めた日本の多くの施設では、開頭クリッピング術を第一選択とし、それが困難な場合、血管内塞栓術を第二選択として考えます。

脳動脈瘤の開頭クリッピング術とは?

頭部の皮膚を切開して頭蓋骨を切り、脳の表面のくも膜を切開して、脳の隙間を広げ動脈瘤に到達します。
専用のクリップを用いて脳動脈瘤の根元を挟み,動脈瘤から出血しないようにします。
クリップによる処置が不完全な場合は動脈瘤を筋肉片などで覆う被覆術を追加することがあります。
また重要な動脈を閉塞する恐れがある等のためにクリッピングができないことが手術中に判明した場合には、被覆術に変更する(有効性はクリッピングより劣る)、観察のみにとどめ何も処置をしない、後に血管内手術あるいはその他の方法を予定して手術を終える、などになる場合があります。

開頭手術で起こりうる危険・合併症は?

脳ドックガイドライン2019によれば、症状のない未破裂脳動脈瘤の開頭手術(クリッピング術)成績は全体として死亡1%以下、後遺症はおよそ1.9%以上と推定されます。
しかし、高齢者、動脈瘤が大きい場合、多発性の場合、また動脈瘤の場所によっては、これより高く推測される場合があります。
起こりうる危険・合併症の内容は以下のようであり、様々な程度の後遺症(麻痺、意識障害、言語障害、視力視野障害、高次機能障害など)を残す可能性のほか、ときには生命にかかわる場合等があります。

  1. 術中動脈瘤破裂:術中の動脈瘤の破裂や血管損傷などにより出血を来すことがあり、頻度は多くありませんが、本手術で起こりうるもっとも大きな問題の一つです。 出血多量の場合は生命に関わる場合があります。 結果的に止血できてもその過程で脳損傷や血管損傷をきたし後遺症を残す可能性が高くなります。
  2. 脳梗塞:術中に動脈や静脈を閉塞せざるを得ない場合に脳梗塞を併発することがあります。 脳のむくみが続発し、脳梗塞の場所や大きさに応じた症状が出現します。
  3. 術後出血・感染・髄液漏:創部に出血や感染をきたしたり、脳脊髄液が開頭部を経て体外に出る髄液漏をきたしたりする場合があり、再手術が必要になる場合があります。
  4. 術後てんかん:術後にけいれん発作を起こす可能性があります。 もし発生したら予防薬が必要です。
  5. 他臓器合併症:麻酔に関連したものや術後の全身合併症があり得ます。 ときに重症な合併症をきたし治療にもかかわらず生命に関わる状態になる場合もあります。
  6. 動脈瘤再発:いったん手術された動脈瘤の再発は10年間で約1.4%程度とされます。
  7. 美容的問題、その他:開頭部の多少のでこぼこ、時に数ヶ月以上つづく創部の違和感などがあります。 また手術をきっかけに緊張型頭痛が長く続く場合があります。 手術前に存在する様々な症状が手術で改善することは基本的にはありません。

手術するかどうかを決める具体的な指針は?

脳ドックガイドライン2019において、原則的な治療方針として以下が示されています。

  1. 一般的に脳動脈瘤の最大径が5mm前後より大きく
  2. これ未満であっても、
    1. 症候性の脳動脈瘤、過去にくも膜下出血を起こしたもの
    2. 前交通動脈、内頚動脈-後交通動脈部、および椎骨脳底動脈などの部位に存在する動脈瘤
    3. 動脈瘤の形がひょうたん型のものや、細い血管にできた比較的大きな瘤、不整形・ブレブ(こぶにできた小さなふくらみ)などの特徴を持つ動脈瘤

また、未破裂動脈瘤があると診断されたことにより、うつ症状・不安がつよくなり、日常生活にも影響を生じている人も、十分相談のうえで治療を勧めることがあります。

手術しない場合は?

高血圧等の治療を行うことは破裂の危険をさげる意味で重要と考えられます。
半年から一年ごとにMRAなどを行うことが勧められます。
普段は精神的安定を大切にして下さい。
くも膜下出血かというような突然の激頭痛や意識障害等があればすぐに救急車を呼んで病院に向かってください。

著者紹介

大橋 元一郎
副院長: 大橋 元一郎
資格
日本脳神経外科学会専門医
日本脳神経外科学会指導医
医学博士
実績
間脳下垂体腫瘍の治療専門
総手術数3000例以上の手術実績
脳血管障害、脳腫瘍、下垂体腫瘍それぞれ600例以上経験
機能的疾患(顔面けいれん、三叉神経痛など)の手術等の豊富な経験
略歴
1991年 弘前大学医学部卒業 三井記念病院 脳神経外科研修
1993年 東京慈恵会医科大学 脳神経外科教室入局
1999年 ハンブルク大学エッペンドルフ病院 下垂体腫瘍研究所
2005年 川崎幸病院 脳神経外科医長
2009年 新東京病院 脳神経外科副部長
2012年 総合南東北病院 脳神経外科科長(新百合ヶ丘総合病院へ出向)
2017年 晃友脳神経外科眼科病院 院長
2021年 野猿峠脳神経外科病院 副院長
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